Aspectos Clínicos e Epidemiológicos
Descrição - É uma doença caracterizada por uma disfunção grave do sistema imunológico do indivíduo infectado pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV).
Sua evolução pode ser dividida em 3 fases: infecção aguda, que pode surgir algumas semanas após a infecção inicial, com manifestações como febre, calafrios, sudorese, mialgias, cefaléias, dor de garganta, sintomas gastrintestinais, linfadenopatias generalizadas e erupções cutâneas. A maior parte dos indivíduos apresentam sintomas auto-limitados. Entretanto, a maioria não é diagnosticada devido à semelhança com outras doenças virais. Em seguida, o paciente entra em uma fase de infecção assintomática, de duração variável de alguns anos. A doença sintomática, da qual a aids é a sua manifestação mais grave, ocorre na medida em que o paciente vai apresentando alterações da imunidade, com o surgimento de febre prolongada, diarréia crônica, perda de peso importante (superior a 10% do peso anterior do indivíduo), sudorese noturna, astenia e adenomegalia. As infecções oportunísticas passam a surgir ou recidivar, tais como tuberculose, pneumonia por Pneumocistis carinii, toxoplasmose cerebral, candidíase e meningite por criptococos, dentre outras. Tumores raros em indivíduos imunocompetentes, como o Sarcoma de Kaposi, podem surgir, caracterizando a aids. A ocorrência de formas graves ou atípicas de doenças tropicais, como paracoccidioidomicose, leishmaniose e doença de Chagas, tem sido observada no Brasil.
Sinonímia - SIDA, aids, doença causada pelo HIV, Síndrome da Imunodeficiência Adquirida.
Agente etiológico - É um vírus RNA. Retrovírus denominado Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), com 2 tipos conhecidos: o HIV-1 e o HIV-2.
Reservatório - O homem.
Modo de transmissão - Sexual, sangue (via parenteral) e da mãe para o filho, no curso da gravidez, durante ou após o parto e pelo leite materno. São fatores de risco associados aos mecanismos de transmissão do HIV: variações freqüentes de parceiros sexuais sem uso de preservativos; utilização de sangue ou seus derivados sem controle de qualidade; uso de seringas e agulhas não esterilizadas (como acontece entre usuários de drogas injetáveis); gravidez em mulher infectada pelo HIV; e recepção de órgãos ou sêmen de doadores infectados. É importante ressaltar que o HIV não é transmitido pelo convívio social ou familiar, abraço ou beijo, alimentos, água, picadas de mosquitos ou de outros insetos.
Período de incubação - É o periodo compreendido entre a infecção pelo HIV e a fase aguda ou aparecimento de anticorpos circulantes, podendo variar de poucas semanas até 3 meses. Não há consenso sobre o conceito desse período em aids.
Período de latência - É o período compreendido entre a infecção pelo HIV e os sintomas e sinais que caracterizam a doença causada pelo HIV (aids). As medianas desse período estão entre 3 a 10 anos, dependendo da via de infecção.
Período de transmissibilidade - O indivíduo infectado pelo HIV pode transmití-lo durante todas as fases da infecção, sendo esse risco proporcional à magnitude da viremia.
Complicações - Infecções por agentes oportunistas como citomegalovírus, cândida, criptococos, P. carinii, T. gondii, T. cruzi, P. braziliensis e Leishmanias. Essas infecções podem ocorrer por reativação de foco endógeno e/ou infecção exógena.
Pode haver complicações pelo aparecimento de neoplasias.
Diagnóstico - A detecção laboratorial do HIV é realizada por meio de técnicas que pesquisam anticorpos, antígenos, material genético, através de biologia molecular ou que isolem o vírus (cultura). Na prática, os testes que pesquisam anticorpos (sorológicos) são os mais utilizados. O aparecimento de anticorpos detectáveis por testes sorológicos ocorre num período de 6 a 12 semanas da infecção inicial. Denomina-se janela imunológica” esse intervalo entre a infecção e a detecção de anticorpos por técnicas laboratoriais. Nesse período, as provas sorológicas podem ser falso-negativas. Devido à importância do diagnóstico laboratorial, particularmente pelas conseqüências de se ”rotular” um indivíduo como HIV positivo e para se ter uma maior segurança no controle de qualidade do sangue e derivados, a Coordenação Nacional de DST e AIDS, do Ministério da Saúde, regulamentou os procedimentos (Portaria Ministerial nº 488, de 17 de junho de 1998) que devem ser rigorosamente seguidos, de acordo com a natureza de cada situação.
Diagnóstico diferencial - Imunodeficiências por outras etiologias.
Tratamento - Nos últimos anos, foram obtidos grandes avanços no conhecimento da patogênese da infecção pelo HIV; várias drogas anti-retrovirais foram desenvolvidas e se mostram eficazes para o controle da replicação viral, diminuindo a progressão da doença e levando a uma redução da incidência das complicações oportunísticas, uma maior sobrevida, bem como uma significativa melhora na qualidade de vida dos indivíduos. Em 1994, foi comprovado que o uso da zidovudina (AZT) pela gestante infectada durante a gestação, bem como pelo recém-nascido, durante as primeiras semanas de vida, pode levar a uma redução de até 2/3 no risco de transmissão do HIV da mãe para o filho. A partir de 1995, o tratamento com monoterapia foi abandonado, passando a ser recomendação, do Ministério da Saúde, a utilização de terapia combinada com 2 ou mais drogas anti-retrovirais para o controle da infecção crônica pelo HIV. São numerosas as possibilidades de esquemas terapêuticos indicados pela Coordenação Nacional de DST e AIDS, que variam, em adultos e crianças, com curso ou não de germes oportunistas, com tamanho da carga viral e dosagem de CD4+. Por esse motivo, recomenda-se a leitura do “Guia de Tratamento Clínico da Infecção pelo HIV em
Adultos e Adolescentes e do Guia de Tratamento Clínico da Infecção pelo HIV em Crianças, ambos distribuídos pelo Ministério da Saúde e Secretarias Estaduaisde Saúde para instituições que manejam esses pacientes. Não menos importante é enfatizar que o Brasil é um dos poucos países que financia integralmente a assistência ao paciente com aids, com uma estimativa de gastos, só em medicamentos, em torno de 600 milhões de reais para 1999.
Vigilância Epidemiológica
Objetivos - Prevenir a transmissão e disseminação do HIV e reduzir a morbimortalidade associada à essa infecção.
Notificação - Somente os casos confirmados deverão ser notificados ao Ministério da Saúde.
Definição de caso - Entende-se por caso de aids o indivíduo que se enquadra nas definições adotadas pelo Ministério da Saúde: infecção avançada pelo HIV com repercussão no sistema imunitário, com ou sem ocorrência de sinais e sintomas causados pelo próprio HIV ou conseqüentes a doenças oportunísticas (infecções e neoplasias). Os critérios para caracterização de casos de aids estão descritos nas publicações: Revisão da Definição Nacional de Casos de AIDS em Indivíduos com 13 anos ou mais, para fins de Vigilância Epidemiológica (1998) e AIDS e Infecção pelo HIV na Infância (1992). Essas definições estão resumidas na página seguinte.
Medidas de controle - Prevenção da transmissão sexual: baseia-se na informação e educação visando a prática do sexo seguro, através da redução do número de parceiros e do uso de preservativos. Prevenção da transmissão sangüínea:
a) transfusão de sangue: todo o sangue para ser transfundido deve ser obrigatoriamente testado para detecção de anticorpos anti-HIV. A exclusão de doadores em situação de risco aumenta a segurança da transfusão, principalmente por causa da janela imunológica;
b) hemoderivados: os produtos derivados de sangue, que podem transmitir o HIV, devem passar por processo de tratamento que inative o vírus;
c) injeções e instrumentos pérfuro-cortantes: quando não forem descartáveis devem ser meticulosamente limpos para depois serem desinfetados e esterilizados. Os materiais descartáveis, após utilizados, devem ser acondicionados em caixas apropriadas, com paredes duras, para que acidentes sejam evitados. O HIV é muito sensível aos métodos padronizados de esterilização e desinfeção (de alta eficácia). O HIV é inativado através de produtos químicos específicos e do calor, mas não é inativado por irradiação ou raios gama;
d) doação de sêmen e órgãos: rigorosa triagem dos doadores;
f) transmissão perinatal: uso de zudovidina no curso da gestação de mulheres infectadas pelo HIV, de acordo com esquema padronizado pelo Ministério da Saúde, associado à realização do parto cesáreo, oferece menor risco de transmissão perinatal do vírus. No entanto, a prevenção da infecção na mulher é ainda a melhor abordagem para se evitar a transmissão da mãe para o filho.
Resumo dos critérios de definição de caso de aids em indivíduos com 13 anos de idade ou mais para fins de vigilância epidemiológica
1 - CDC Modificado
Evidência laboratorial da infecção pelo HIV
Diagnóstico de determinadas doenças indicativas de aids ou evidência laboratorial de imunodeficiência
2 - Rio de Janeiro/Caracas
Evidência laboratorial de infecção pelo HIV
Somatório de, pelo menos, 10 pontos, de acordo com uma escala de sinais, sintomas ou doenças
3 - Critério Expecional CDC
Ausência de evidência laboratorial da infecção pelo HIV
Diagnóstico definitivo de determinadas doenças indicativas de imunodeficiência
4 - Critério Expecional Óbito
Menção de aids em algum campo da Declaração de Óbito
Investigação epidemiológica inconclusiva
5 - Critério Expecional ARC + Óbito
Paciente em acompanhamento, apresentando ARC
Óbito de causa não-externa
Notas explicativas - ARC: aids related complex, ou complexo relacionado à
aids. Causas externas de óbito: homicídio, suicídio e acidente; evidência laboratorial da infecção pelo HIV, para fins de vigilância epidemiológica; em pessoas com 13 anos ou mais, que não preencham nenhum dos critérios de definição; caso de AIDS para essa faixa etária. Dois testes de triagem reagentes (com antígenos ou princípios metodológicos diferentes) + teste confirmatório reagente, ou um teste confirmatório reagente; em pessoas com 13 anos ou mais, que preencham algum dos critérios de definição de caso de aids por essa faixa etária. Dois testes de triagem reagentes (com antígenos ou princípios metodológicos diferentes); ou um teste confirmatório reagente.
Observação - São testes de triagem: ELISA (várias gerações, com diversos antígenos), EIA, MEIA, quimioluminiscência, teste rápido e teste simples. São testes confirmatórios: imunofluorescência, Western Blot, teste de amplificação de ácidos nucléicos, como, por exemplo, o PCR.
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