Todas essas dúvidas merecem uma longa discussão, pois há casos onde os riscos e benefícios devem ser postos na balança antes da decisão final. Nela, o paciente deve ser ouvido, muito atentamente, pois será dele o maior benefício ou prejuízo. Ele precisa de informações seguras para tomar sua decisão juntamente com seu médico.
O dilema da reposição hormonal na menopausa
O climatério é uma fase muito especial na vida da mulher. Sua característica mais importante é a queda lenta e progressiva dos hormônios produzidos pelo ovário. Durante o climatério, a mulher tem sua última menstruação, que chamamos menopausa. Nesse momento, ela deverá tomar uma decisão muito importante: fazer ou não a reposição dos hormônios ovarianos.
Essa fase pode passar despercebida em 25% das mulheres. Elas simplesmente deixam de menstruar sem nada sentir. Outras 25% passam por intenso sofrimento com ondas de calor, insônia, depressão, redução da libido, infecções urinárias de repetição, perda da lubrificação vaginal com propensão à candidíase e outras infecções vaginais, dor para manter relações sexuais e dolorimento mamário. As restantes 50% tem sintomas de intensidade leve a moderada e que desaparecem espontaneamente, na maioria das vezes, ao final de um ano.
Com manifestações tão diferentes, não podemos tratar todas as mulheres com o mesmo esquema terapêutico. E aí a polêmica não tem fim, pois nos casos sintomáticos há opções variadas como medicamentos fitoterápicos, antidepressivos, ansiolíticos e isoflavona de soja. Infelizmente, na maioria das vezes, nada disso funciona quando as ondas de calor são muito intensas. Nesses casos, somente a reposição hormonal consegue aliviar os sintomas que castigam a mulher no climatério. Entretanto, resta a dúvida se essa alternativa seria arriscada para um tratamento sintomático e até que ponto seria justificável.
O uso do hormônio feminino - o estrogênio - ainda é o tratamento mais eficaz para as ondas de calor e para os sintomas ginecológicos e urinários do climatério. Entretanto, ele é contra-indicado formalmente em alguns casos como: mulheres com lesões mamárias suspeitas, câncer de mama e de útero, doenças do fígado, Lupus e antecedentes de tromboses.
Por outro lado, há consenso sobre a necessidade do uso da terapia de reposição hormonal em mulheres que enfrentam a menopausa mais cedo, tanto em casos de menopausa precoce, como em casos de retirada cirúrgica dos ovários. Nesses casos, deve-se levar em conta maior risco de osteoporose e a gravidade dos sintomas climatéricos que ocorrem com a privação hormonal precoce e abrupta. Também parece haver um consenso em não se prolongar a reposição hormonal além de 10 anos, devido ao risco cumulativo do câncer de mama nessas pacientes.
A reposição hormonal¸ quando for a opção mais adequada, deve ser realizada nos primeiros anos do climatério, uma vez que nessa faixa etária, os riscos de efeitos colaterais e complicações são menores. As complicações cardiovasculares como o derrame e o infarto ocorrem principalmente em mulheres mais idosas, que fazem reposição hormonal. O câncer de mama parece ter um risco cumulativo de ocorrência, que vai crescendo com o tempo de uso dos casos, a conveniência do tratamento deve ser reavaliada anualmente para que o hormônio seja suspenso no tempo adequado.
A polêmica sobre o uso do hormônio masculino em mulheres
Em 2003, foram notificadas 145.000 prescrições de testosterona em mulheres nos Estados Unidos. Esse número reflete o grande interesse na terapia hormonal masculina ou androgênica nas mulheres. Entretanto, a maioria dos médicos americanos questionados acerca dessa conduta, afirma haver dúvidas acerca da eficácia e segurança desse procedimento.
A testosterona é um componente essencial à fisiologia feminina. Apesar dos níveis desse hormônio serem 10 a 20 vezes menores na mulher em relação ao homem, isso não significa que nelas o hormônio masculino seja menos importante. A característica básica dos hormônios é exatamente o seu poder de ação em concentrações muito pequenas.
Ao contrário do que pensávamos anteriormente, a redução do hormônio masculino na mulher não se inicia com a menopausa. A testosterona começa a cair por volta da quarta década de vida e antes da menopausa alcança 50% dos valores encontrados na terceira década. Após a menopausa, os níveis sanguíneos do hormônio caem mais 15%. Parece que a redução da testosterona tem a ver com o avançar da idade e não com a chegada da menopausa.
A terapia de reposição de testosterona na mulher começou a ser estudada e indicada a partir da descoberta de que esse hormônio estaria intimamente relacionado à libido feminina, muito mais do que o próprio hormônio feminino e que a redução da testosterona que ocorre com a idade poderia resultar em efeitos deletérios à sexualidade da mulher. O tema é polêmico, não em relação aos efeitos do hormônio masculino, mas nos benefícios da reposição de testosterona na mulher. Duas das mais respeitadas sociedades médicas que atuam na área da endocrinologia feminina, a North America Menopause Society e a Endocrine Society tem recomendações diferentes. A primeira é favorável e a segunda mais ponderada quanto ao uso generalizado do hormônio em mulheres.
Uma vez que a terapia de reposição hormonal com hormônios femininos já divide os especialistas, o que dirá do uso do hormônio masculino na mulher após a menopausa? Parece que administração de testosterona exógena pode melhorar o humor, a fadiga crônica e a libido nessas mulheres. Os efeitos colaterais mais comuns são o aumento de pelos e acne. Além deles, há o risco de lesões do fígado, queda de cabelos, alterações no timbre da voz e sinais de masculinização.
Apesar da polêmica, há concordância de que o uso da testosterona pode beneficiar um grupo de mulheres que apresentam redução da libido associada a níveis baixos do hormônio masculino. Além disso, as mulheres devem estar cientes dos riscos desse tratamento e de que não dispomos de dados de segurança, a longo prazo, da terapia androgênica.
A reposição hormonal masculina
No homem a redução dos hormônios sexuais ocorre de maneira muito mais sutil que na mulher. Não há uma queda tão definida dos hormônios nem um fenômeno tão marcante quanto a última menstruação. O que sabemos é que neles, a testosterona, o principal hormônio masculino, começa a cair por volta dos 40 anos de idade e daí por diante a perda pode alcançar 1 a 2% da produção hormonal masculina anualmente.
Os sintomas também não são nada característicos como na mulher. Nelas, as ondas de calor não deixam dúvidas de que o climatério chegou. Neles, o declínio dos hormônios sexuais masculinos, a chamada andropausa, ainda não é aceita por muitos estudiosos no assunto. Isso porque seus sintomas lembram muito mais o processo de envelhecer e não ocorrem como um fenômeno fisiológico em todos os homens.
A disfunção erétil e a redução da libido talvez sejam os sintomas mais característicos da andropausa e que mais afligem o homem com declínio hormonal. Mesmo assim, a sexualidade pode sofrer influências de muitas outras causas orgânicas e psíquicas e que nada tem a ver com o declínio do hormônio masculino. Por isso, o diagnóstico deve sempre ter a comprovação das dosagens desse hormônio, além dos sintomas.
Além das alterações da esfera sexual, os demais sintomas que acompanham a redução da testosterona são ainda menos específicos de disfunção hormonal e mais parecidos com o envelhecimento. Redução da massa muscular e óssea, fadiga crônica e desânimo são queixas de muitos homens após os 50 anos e a maioria deles não tem a queda de testosterona que nos permite fazer o diagnóstico de andropausa. Talvez o stress da vida moderna, as demandas profissionais e familiares e a própria expectativa masculina possam estar atuando com mais força do que o declínio hormonal.
Uma vez estabelecido o diagnóstico, a reposição do hormônio masculino pode ser realizada desde que não haja contra-indicações. As mais importantes são as doenças da próstata ou até as alterações inespecíficas do PSA. A reposição pode ser feita através de várias preparações do hormônio masculino, que podem ser administradas por via oral, injetável ou por soluções aplicadas à pele sob a forma de gel ou adesivo. Seus benefícios são comprovados em melhorar a libido, a ereção, a massa muscular e óssea.
Há, entretanto, riscos que devem ser monitorados, principalmente devido ao potencial da testosterona em agravar a tendência do aumento da próstata que ocorre com a idade e em estimular uma doença prostática não diagnosticada, entre elas, o próprio câncer de próstata. É bem certo que o hormônio masculino não causa o câncer de próstata, mas também é definitivo o conhecimento de que ele pode ser o gatilho para o crescimento de um tumor maligno até então quiescente. Outras complicações do uso crônico do hormônio masculino são a retenção de líquidos e aumento de glóbulos vermelhos que podem trazer risco de sobrecarga cardiovascular, desenvolvimento de mamas e até apnéia do sono.
Como a reposição hormonal feminina, aqui também cada caso deve ser minuciosamente investigado e o tratamento instituído individualmente e monitorado com rigor.
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